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病気やケガで仕事を休んだら

傷病手当金

被保険者が業務外の病気やケガで会社を休み、 その間事業主から給与の支給がない場合に一定の条件に該当すれば、 1年6ヶ月を限度に支給される生活保障を目的とした制度です。

支給条件

1.療養のための休業であること

業務外の事由による病気やケガで治療中であること。

2.労務不能であること

仕事に就けない状態であること(医師の証明が必要です)。
※医師の証明をもとに、被保険者の仕事の内容等も考慮して判断します。

3.連続3日の待期期間を完了すること

上記1,2の状態が3日連続していることが必要で、4日目以降の休んだ日から起算して1年6ヶ月の期間内で受けられます。
なお待期期間と4日目以降の休んだ日については、欠勤に限らず年次有給休暇または事業所の休日も対象となります。



  ※待期‥‥労務不能となった日から起算します。
  就業時間中に傷病の療養のため労務不能となった場合は、その日の給与の全部または一部を受けたか否かを問わず、その日から起算します。
  業務終了後に傷病の療養のため労務不能となった場合は、その日は待期3日間に含めずに翌日から起算します。




4.給与の支給がないこと

休んだ期間中に給与の支給がない、または、支給があっても傷病手当金の支給額より少ないときには、その差額が支給されます。

5.請求は1ヶ月ごとに

傷病手当金は、給与の全部または一部を受けないときの生活保障です。請求書は1ヶ月単位で提出されることをお勧めします。

請求期間を給与の算定期間にあわせて提出されると、遅滞なく支給を受けることができます。

6.時効(請求権)は2年



資格喪失後の支給条件

資格喪失日の前日時点で継続して1年以上の被保険者期間があること(任意継続期間を除く)

資格喪失日の前日時点で1日でも支給できる状態にあること

  ※下記の条件を満たしている状態
   ・在職中に3日間の待期期間が完成していること
   ・在職中に傷病手当金を受けている(または受給権がある)こと
   ・支給開始から1年6ヶ月以内であること
   ・労務不能状態が、同一傷病で継続していること







支給開始

現実に支給を開始した日から起算します。

療養のため労務不能となった時点から年次有給休暇等で給与を受けている場合、給与を受けなくなった日または給与の額が傷病手当金の額より少なくなった日から起算します。



支給期間

傷病手当金が支給される期間は、支給を開始した日から最長1年6ヶ月です。これは、1年6ヶ月分支給されるということではなく、1年6ヶ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ(または同じ症状の)病気やケガ及びこれにより発した傷病により仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヶ月に算入されます。支給開始後1年6ヶ月を超えた場合は、仕事に就くことができない状態であっても、傷病手当金は支給されません。




支給金額


傷病手当金 休業1日につき、[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の3分の2
なお、被保険者期間が12カ月に満たない場合は、当該者の被保険者期間における標準報酬日額の平均か、その保険者(当健康保険組合)の全被保険者の平均標準報酬日額のいずれか低い額となります。


老齢厚生(基礎)年金・企業年金等との調整

退職した後も傷病手当金の支給を受ける方が、老齢厚生(基礎)年金及び企業年金等を受けられる場合、年金証書の写し、直近の支給額を証明する書類(年金支払通知書など)の写しを提出してください。老齢厚生(基礎)年金等の額が傷病手当金より少ないときには、その差額が支給されます。
※年金額が変更になったときは、支給額変更通知書の写しを提出してください。



障害厚生(基礎)年金等との調整

傷病手当金の支給を受ける方が、同一の傷病に関して障害厚生(基礎)年金及び障害手当金を受けられることとなった場合、年金額及び手当金額を証明する書類(年金証書など)の写しを提出してください。 障害厚生(基礎)年金の額が傷病手当金より少ないときには、その差額が支給されます。また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達するまで傷病手当金は支給されません。
なお、平成28年4月から、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多い場合は、その差額が支給されます。



出産手当金との調整

傷病手当金の支給を受ける方が、同時に出産手当金を受けることとなった場合、出産手当金を受けることのできる期間は出産手当金の支給が優先され、傷病手当金は支給されません。
なお、平成28年4月から、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多い場合は、その差額が支給されます。



労災保険の休業補償給付との調整

労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の額が傷病手当金より少ないときには、その差額が支給されます。



申請方法

「傷病手当金請求書」に、 医師の証明を受け、各事業所の人事労務担当部署を経由し、 健康保険組合に提出してください。
※ただし、資格喪失後は直接健康保険組合に提出してください。

「傷病手当金請求書」A3サイズで印刷してください。) 申請書 記入例 申請書+記入例



任意継続被保険者

任意継続加入後に新たに発生した病気やケガに対しては傷病手当金は支給されません。
在職中から引続き働けない状態にある場合は、資格喪失後の支給条件に基づいて傷病手当金を支給します。


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