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こんなときどうする?(保険給付関係) 出産したら 死亡したときは 医療費等を全額自己負担したら 医療費が高額になったら 病気やケガで仕事を休んだら 入院・転院等で移送費が必要になったら 交通事故にあったら 退職後も受けられる給付

出産した

正常な出産には健康保険は使えませんが、被保険者または被扶養者が出産したときは、出産費用の補助として「出産育児一時金」または「家族出産育児一時金」が支給されます。また、被保険者が出産のために休業し給与の支給がない場合は、「出産手当金」が支給されます。

出産手当金

被保険者が、出産のため会社を休み、その間事業主から給与の支給がない場合に、休業補償を行い、生活の安定を図るための制度です。出産日以前42日(双児以上の場合は98日)間、出産日の翌日から56日間以内において労務に就かなかった期間に対し、1日につき、[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の3分の2が支給されます。(予定日より遅れた場合はその期間も支給されます。)





支給条件

出産のための休業であること

給与の支給がないこと

時効(請求権)は2年



資格喪失後の支給条件

資格喪失日の前日時点で継続して1年以上の被保険者期間があること(任意継続期間を除く)

出産予定日または実出産日の42日前(多胎の場合は98日前)=支給開始日が在籍期間中であること

資格喪失日の前日時点で1日でも支給できる状態にあること





支給金額

休業1日につき、[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の3分の2

  なお、被保険者期間が12カ月に満たない場合は、当該者の被保険者期間における標準報酬日額の平均か、その保険者(当健康保険組合)の全被保険者の平均標準報酬日額のいずれか低い額となります。
  休んでいる期間に、有休や通勤手当などの報酬を受けている場合は、出産手当金は支給されません。ただし受けた報酬が出産手当金日額を下回る場合に限り、その差額が支給されます。



申請方法

「出産手当金請求書」に、医師または助産師の証明と、 事業主から給与の支給状況の証明を受けて、健康保険組合に提出してください。

「出産手当金請求書」申請書 記入例 申請書+記入例



出産育児一時金・家族出産育児一時金

被保険者または被扶養者が出産した場合は「出産育児一時金」または「家族出産育児一時金」が支給されます。

支給条件

被保険者または被扶養者の出産であること
※被扶養者の場合は、出産当日、被扶養者であること

妊娠4ヶ月目(85日)以上を対象に、早産・死産・流産・人工妊娠中絶を問わず支給されます。

時効(請求権)は2年



資格喪失後の支給条件

資格喪失後6ヶ月以内の出産であること
※資格喪失日の前日時点で継続して1年以上の被保険者期間があること(任意継続期間を除く)
※被扶養者の場合は資格喪失後の出産は支給されません。

時効(請求権)は2年

資格喪失後に直接支払制度による給付を受ける場合は、医療機関へ資格喪失証明書を提出する必要がありますので、健康保険組合へ発行依頼をしてください。



支給金額


  被保険者の出産 被扶養者の出産
出産育児一時金 420,000円
家族出産育児一時金 420,000円

産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合、または在胎週数22週未満で出産した場合の一時金は40万4千円です。

産科医療補償制度ホームページ
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/



直接支払制度を利用する場合の手続き

直接支払制度を利用する場合は、医療機関にて直接支払制度を利用することに合意する書面を必ず取り交わしてください。



出産費用が
42万円以上
の場合
健康保険組合が医療機関へ出産費用(出産育児一時金・家族出産育児一時金42万円)を支払い、42万円を上回る差額は被保険者が医療機関へ支払います。
健康保険組合への手続きは必要ありません。
出産費用が
42万円未満
の場合
健康保険組合が医療機関へ出産費用(全額)を支払い、42万円と出産費用の差額は被保険者の指定口座へ支払います。
差額については「出産育児一時金・家族出産育児一時金差額請求書」に記入・捺印し、健康保険組合へ請求してください。
<添付書類>
医療機関から交付される直接支払制度に関する文書(合意文書)の写し
出産費用の領収・明細書の写し
  (「専用請求書の内容と相違ない旨」が記載されたもの。産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産した場合は「産科医療補償制度加入機関」であることを証する所定の印が押印されたもの)
申請書 記入例 申請書+記入例
産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合、または在胎週数22週未満で出産した場合の一時金は40万4千円(平成26年12月までの出産は39万円)です。




直接支払制度を利用しない場合の手続き

直接支払制度を利用しない場合は、医療機関で出産費用を全額支払った後、「出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書」に、医師または助産師の証明(市区町村の証明でも可)を受けて、各事業所の人事労務担当部署を経由し、健康保険組合に提出してください。(家族)出産育児一時金を指定口座へ支払います。

<添付書類>

医療機関から交付される直接支払制度に関する文書(合意文書)の写し

出産費用の領収・明細書の写し
(「直接支払制度を利用していない旨」の記載及び、産科医療補償制度に加入する医療機関等で出産した場合は「産科医療補償制度加入機関」であることを証する所定の印が押印されたもの)

「出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書」申請書 記入例 申請書+記入例


次の制度も利用できます

出産育児一時金受取代理(事前申請)



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